【一条财经“医改调查”系列报道之九】
撰文：方脸朱
►无论西药注射剂还是中药注射剂，其承担的风险均比口服药更大。大多数中药注射剂不良反应类型难以确定以及缺乏不良反应发生率相关数据。
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►早在8年之前，我国就启动过一轮中药注射剂再评价工作，但一直没有真正落到实地。8年之后为何再次启动中药注射剂再评价？是否会再次不了了之？
【正文】
近日，国家食品药品监督管理总局局长、党组书记毕井泉在国新办新闻发布会上表示，在2017年，深化药品器械医疗审评审批的制度改革有七方面的重点工作，其中第一就是加快推进药品质量疗效一致性评价工作，探索注射剂质量和疗效一致性评价的方法，要启动中药注射剂药品安全性、有效性的再评价工作。
这是时隔八年后，国家食药监部门再次提出启动中药注射剂再评价工作。
“先天不足，后天要补”的中药注射剂
中药注射剂自诞生之日起，即站在风口浪尖，接受市场的洗礼与考验。一直以来，中药注射剂的安全性都备受外界关注，此次的再评价工作将中药注射剂再次推向舆论中心。
在制药行业，注射剂型的工艺难度普遍高于口服剂型，有业内人士指出，注射剂的技术要求和质量标准是最严格的，其中最主要的是注射剂必须成分清晰、药品纯净度高、疗效有充分证据、毒副作用明确。这是国际医学界的共识，也是最基本的原则，而部分中药注射剂却有违这些基本原则，其安全性需要考量。
有资料显示，2008年以后，监管部门批准上市的中药注射剂品种只有2个。这两类品种均经过了严格的药品审评，其质量可控性、安全性有一定保障。但是我国药品市场上流行的多数中药注射剂产品，其获批年代较早。这就造成了我们日常所用的产品中仅有少数品种进行了质量标准提升、安全性再评价研究，尚有众多品种存在较大的质量与安全隐患。
根据国家食品药品监督管理局的报告：2015年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》139.8万份。按怀疑药品类别统计，化学药占81.2%、中药占17.3%、生物制品(不含疫苗)占1.5%。西药不良反应比中药严重，而在西药不良反应中注射剂占61%，中药中注射剂占52%。可以看出，无论西药注射剂还是中药注射剂，其承担的风险均比口服药更大。
不管是西药还是中药，都会有毒副作用和不良反应，国内外均如此。有专家表示，“中药注射剂因其成分复杂，易发生不良反应事件，主要包括过敏反应、消化道反应、输液反应等。中药注射剂的不良反应之所以争议大，主要在于大多数中药注射剂不良反应类型的不确定性以及不良反应发生率的数据缺乏，前者会造成抢救的复杂性以及结果的不可控，后者会增加临床应用的风险。而且，现在还没有一种中药注射剂有真实疗效的证据。”某药企副总裁曾对媒体表示，“中药注射剂属于先天不足，后天要补。有些中药注射剂确实存在质量问题，我们应该严格制定其安全性、有效性及质量可控性方面的相关标准来进行后天的弥补。”
企业+顶层设计成再评价落地路上的“拦路虎”
针对近年来中药注射剂造成部分不良反应事件引发的安全质疑，一位医药行业分析人士表示，“近年来针对中药注射剂的争议很多，其不良反应令市场谈虎色变。因此，启动对该类药品的再评价工作十分有必要。”
其实，早在8年之前，我国就启动过一轮中药注射剂再评价工作。2009年7月16日，国家食品药品监督管理局发布《关于做好中药注射剂安全性再评价工作的通知》等一系列文件，全面启动中药注射剂再评价工作，但有行业观察员指出，直到现在为止，该再评价工作并没有真正落地。究其原因，有医疗界人士指出，一方面在于药企不怎么愿意开展中药注射剂再评价工作，另一方面是顶层设计没有明确再评价工作相关细则。
在再评价工作中最花钱和最关键的就是临床研究。有相关资料显示，很多市面上的中药注射剂并没有进行相关临床研究。再评价工作要求每个中药生产企业自行进行临床研究，甚至是补做III期临床试验来证明产品的有效性和安全性。对此，某医药研究员表示：如果企业都按科学、实事求是的态度来完成再评价工作，那么中药注射剂安全性再评价无疑是成功的——只有那些生产质量好、有疗效品种的实力厂家能够通过临床试验研究，从而进入药品市场。但这种情况是一种理想化状态，在目前的环境下极难实现。
该研究员认为，一个企业存在的目标在于利润最大化，只有这样才能缴更多的税，提供更多的工作岗位。在这种情况下，让一个企业花几百万来做临床试验，最后得出一个“没有疗效，不良反应多”的试验结果是否可能？对于一些企业来说，中药注射剂就是企业利润的主要来源。如果这个品种被淘汰了，这个企业就可能破产，数百工人就要下岗，而且这个产品还是经过数十万人，使用了十多年甚至几十年的老产品。此时，企业的配合性就可能大打折扣了。
这边厢是这种情形，那边厢是企业通过再评价却没下文。中国医药物资协会对中药注射剂安全性再评价工作调研结果显示：根据相关要求，某些生产企业投入大量人力和资金，完成了公布品种的资料上报并另外主动开展了其他未公布品种的再评价研究。然而，这些已公布品种的再评价成果至今仍无法得到相关监管部门给出的综合评价结论，这明显不利于中药注射剂再评价工作的实施落地。
中国中医科学院中药研究所所长边宝林指出，全面推开中药注射剂的安全性再评价有必要。但现在有100多个中药注射剂品种，是否都要做安全性再评价值得考虑。每一个注射剂要做一个完整的安全性再评价，投入大概要几百万、上千万，100多个中药注射剂要都做一遍，投入大概要十几个亿，甚至几十亿，这么大的工作量，是都做还是选择做？关于这一点，相关监管部门也未给出明确答复。
缘何今年再评价工作又将重启？
长达八年未落实的中药注射剂再评价工作，为什么会在今年被食药监总局提上重启日程呢？关于这一疑问，有医药行业观察员指出，一个是我国近几年的政策导向所致，另一个是现在中医药相关体系的逐渐建立给中药注射剂再评价工作提供了技术支撑。
2016年，一系列利好中医药产业的国家政策、法规相继出台，这就为中医药事业奠定了良好的政策基础。国务院于2016年2月22日印发了《中医药发展战略规划纲要（２０１６－２０３０年）》。这是首次在国家层面编制中医药发展规划，标志着中医药发展已列入国家发展战略。《纲要》明确了未来十五年中国中医药发展方向和工作重点，是新时期推进中国中医药事业发展的纲领性文件。
文件中提到，未来十五年中医药发展的重点任务之一是完善中医药科研评价体系。建立和完善符合中医药特点的科研评价标准和体系，研究完善有利于中医药创新的激励政策。开展中医临床疗效评价与转化应用研究，建立符合中医药特点的疗效评价体系。文件中还提到新时期中医药事业健康发展的保障措施之一是完善中医药标准体系。为保障中医药服务质量安全，实施中医药标准化工程，健全完善中药质量标准体系，加强中药质量管理，重点强化中药炮制、中药鉴定、中药制剂、中药配方颗粒以及道地药材的标准制定与质量管理。
可以看出，《纲要》鼓励中药的创新，充分利用现代科学技术，促进中医药现代化。将中医药标准化、信息化、产业化、现代化水平不断提高，作为一个战略目标。为全面提升中药产业发展水平，要开展中成药上市后再评价，加大中成药二次开发力度，开展大规模、规范化临床试验，培育一批具有国际竞争力的名方大药。这就需要实践，通过上市后再评价来增加科学性、证据性，从而把中药产品做大、做强。此次《纲要》的颁布，就要求我们建立全面、科学的中药注射剂再评价体系，这是国家政策层面的需求。
2009年主管部门发布《关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知》后，又陆续发布了《中药注射剂安全性再评价质量控制要点》等文件，要求从风险控制能力评价、风险效益评价、临床研究、质量可控性评价等多方面评价已上市中药注射剂的安全性。在此背景下，灯盏细辛注射液、疏血通注射液、参麦注射液、双黄连注射液、注射用血塞通、红花注射液、清开灵注射液、参芪扶正注射液等中药注射液大品种纷纷完成了一系列安全性评价工作。
在第28届全国医药经济信息发布会上，中国中医科学院中医临床基础医学研究所常务副所长谢雁鸣也说道：“中药上市后再评价真正开展起来不过10余年时间，但已有较大发展，影响日益深远。”在目前临床试验的真实性和规范性得到初步保障的情况下，中药注射剂品质再评价工作有重新启动的技术支撑。基于这两方面，或许就促成了今年再评价工作启动的热潮。
为推动中药产业的健康发展，康缘药业董事长肖伟针对此次再评价工作给出这样的建议：由国家食品药品监管总局牵头，尽快落实中药注射剂再评价工作的责任机构、第三方评估机构、工作细则和时间表，并定期公布再评价结果。将通过安全性再评价的中药注射剂品种纳入国家药典标准，并协调相关部门，在临床运用中给予公正合理的市场待遇。对于在规定期限内未开展安全性再评价工作，或经再评价发现存在严重安全隐患、不能控制风险或处方不合理的中药注射剂品种，坚决予以淘汰。（完）
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