刘国恩：根据大会日程安排应该还有一个半小时的时间，开展今天我们大会最后的议程，请我们三位主题演讲嘉宾以及另外四位专家上台，与我们在座的参会代表做互相交流，面对面的对话。有请人民医院的院长王杉，还有人民大学的物流研究中心研究员李宪法，中国药物经济学专家委员会副主任委员吴久鸿和国药控股股份有限公司规划发展部副部长王宏志。
今天下午和上午一样，是一个最有价值的安排，就是我们有一个互动的机会，政策的制定者、政策的执行者还有一些高端的人有一些对话。对话的规则跟上午一样，可以把你提的问题写在纸条上由工作人员传递上来。
我们上午收到30几张条子，70多个问题，主持人没有办法一一给大家读，后来做了一些综合归纳。第一个问题，这是给王司长提的，请问卫生部王司长，如何理解党的十七大报告中提到的医药分开？卫生部对医药分开是不是有一个确切的时间表？
| |||||||||||||||||||||||||||
王玉洵：这个问题我觉得不应该是我回答，应该是上午的张司长回答的问题。因为我们从部门的分工来说，确实每个司局都有每个司局侧重的部分。比如要问药品集中采购，那我是当仁不让不能推辞，但是这个问题我觉得确实不应该是我回答，而且我回答也不是权威，不能说我一点没有接触，但是你说让我很权威的回答这个问题，我是觉得很难。
刘国恩：我觉得王司长的回答非常好，责权明确。所以第二个问题也是问王司长的，对药品招标采购中的各参与方，包括医院药品生产企业的流通，是否有相应的监管措施，特别是对医院60天回款，你们是不是有一个具体的规定？包括赔付，确实保证要求能够落实？
王玉洵：这个问题应该说也是一直困扰着我们的一个问题，因为实事求是的来说，要求医疗机构按60天回款，我们手里没有一个实实在在的抓手落实这个事。我觉得这个医疗机构不能按时回款，我个人觉得原因非常复杂，当然，也有一些医院有钱也不回，确实有个别医院有这种情况。但是我觉得在医院来说，大部分的医疗机构确实在回款方面也面临着一些现实的问题。
比如说现在我了解的像北京市，北京市现在提出来，医疗机构要先治疗后结算，这个过程当中可能就会有一些病人逃费，会出现这种情况。还有现在北京市在搞试点，在医疗机构是患者只支付他不能报销的那一部分，能报销那一部分他是不支付的，都是由医疗机构垫付的。像这种情况医疗机构就会有大量的流动资金被压在那，因为医疗保险的支付是一个长的周期，我不知道北京市现在是什么情况。但是我们到各地调研都在反映这个问题，医疗保险的支付是非常长的周期。
这样的话，如果把负担全都压在医疗机构这一方面的话，医疗机构在回药商这一块的药款的时候，肯定会给他也制造了很多困难，所以我觉得这是一个链条。如果要解决医疗机构按时回款的问题，我个人觉得必须是打组合拳，也就是方方面面都得在这个方面构建，不能只对一方进行要求。医疗机构要加快回款，同时医保也要加大支付医疗机构的款，这样大的链条必须都同步，政策必须同步配套才能解决这个问题。
当然，我觉得这个问题存在，我们并不是说不管，即使有这么多的困难，我们也不是说回避。这次在文件当中我们还是提出来硬性的要求，还是要坚持60天回款，而且我们在和各地卫生行政部门在探讨解决这个问题的时候，大家也想了一些办法，比如说卫生行政部门可不可以向社会公布单病种费用，公布各个医疗机构的回款情况，这样能让各个医院的院长了解他在回款药款的问题上，他是排在了什么位置上，给他一定的压力。
另外有一些地方也在探讨和银行之间的汇票的问题，当然我不知道能不能真正的有效的解决这个问题，但是我们现在也在想一些办法。
刘国恩：谢谢，通过信息化来加强政府对合同双方的行为，应该有一个重要手段，如果过去几十年没有这样的手段，现在已经让我们能够实现更为现代的，更为公平的，让公众都能参与监督，通过市场的调配监视医疗机构，让他们付出这个代价，我个人认为还是比较好的一个参考模式。
下面的问题是给王杉院长提的，你作为一个三甲医院的院长，能否就北京市药品招标采购2010年实行同城同价做一个介绍？作为公立医院院长你如何评价？
王杉：具体这个情况我还真不清楚，但是我想刚才王司说到的上游的问题，说到回款的事，因为国药的老总在这，人民医院从来不存在这样的问题。为什么呢？我给大家讲，刚才王处提到的现在物流里边所需要本来政府应该做的事我们已经在做了，实际上刚才讲到的在付款的问题上存在的预付费的问题，医保一卡通，实际上患者把他自己需要交的钱交了，之后由医保部门和医院结算。
现在我们是1/3强的收入是医保，现在看来如果医改了的话2/3的比例是来自医保。如果按这个比例讲，一天的药品支出大概是200万，2/3都是后付的话，肯定有问题的。但是好在因为我们做试点已经开始出台了政策，我们可以申请预付，就是医保部门先给我们钱，这个目前一卡通的量还没那么大。
另外我再补充一点，刚才讲到医院是存量改革，从另一个角度讲，我觉得咱们也是很乐观的，我觉得也是增量的。为什么呢？8500亿是增量，2/3给需方，这个钱咱们不管各级财政能不能到位，起码一半能够到位。就是到位的话这个钱到不了病人口袋里呀。我想刚才也要求医保的结余要尽量低于15%，那么增量到哪了？还是到了医疗机构。那么我们只是改善服务，合理的用药，所以我是很乐观的，我还是认为改革会成功，只要把钱给他了，不管给谁，肯定是好的。只是说咱们把这个钱往好处使。
我是属于具体操作机构的，刚才于会长讲的改革是要改医，我从另外一个角度理解，医改改什么？改政府。你看公立医院改革十几条，只有一条多一点点是跟我们相关的，加强内部管理，其他的全是改政府。猎头.我不多说了。
再一个接下来一个观点，就是说医院能不能做？能做，为什么这样讲呢？我医院里边现在是把中草药都算上了，2110个品，西药占了1297种。另外，我们的库存不合理到什么程度呢？如果我按现代的药品物流的概念的话，我可以省掉大概60%的库存的金额，从金额上，从数量上大概也是这样的。这里边刚才讲到的回款的问题，告诉大家，医药企业或者什么，只要发到我库房里，就算那个人销售的业绩了。所以有一放就在那存上三、两年的，这中间我们发觉都有个别的品柜有这样的情况。
如果优化以后，我的库存压的金额是接近1个亿，如果省掉60%，6000多万省掉了，你看看中间大家的负担又省了很多。另外诉点冤，冤在哪？13000家，380万的从业人员，他们的代价在最后开处方那一瞬间体现了。药品价格不是我们定的，药品占总收入的比例也不是我们定的，您就想跟医院有什么关系呢？药品定价如果说他把那个医药企业贿赂大夫的空间都没了，我现在都不担心我大夫的腐败，跟医院真的没关系。
我最后加一句话，改政府提一点建议，王司不是打算统一招标嘛，我这个数都有了，其中也有政府不到位的。比如说在湿气方面，大约有700、800没有注册证，而且标的仅供科研用，您想这样的问题不解决，我们是梳理起来，也在跟别的地方联系，今天才知道也跟您这有关系，我再把整体的材料跟您汇报，那里边有很多的问题。
刘国恩：这个问题是提给于会长和王会长两个人的，先给于会长说，如果实行你所说的理想的模式，就是实行基本药物免费供应，是否会出现药品使用无法控制的现象？也同时请我们的王司长讲，你觉得于会长提的基本药物免费可行吗？
于明德：这个过程太痛苦了，所有人都不愿意，还在做。其实差不了很大的金额，无奈的一种说法，这个改革又和原来的改革有什么，这个过程中的现象非常的相象。这个过程太复杂了，现在说出来谁也不能说，谁说了都是命令，都得遵守，当然最后没得到想的那个效果。我们简单化了，如果政府没钱，目录小点，也可以啊，200种。目录那么大，一旦没钱不也等于是一个幻想，其实实现不了的。免费供应可以考虑，但是现在我们没有这个先例，慢慢改。
刘国恩：你不能自己把自己给淹住了。王司长，您怎么改？
王玉洵：其实我觉得基本药物这个事吧是一个比较复杂的事，我觉得很多话也不好放开了说，可能在一开始政策设计的时候考虑的相对简单，所以有一些东西可能没想到会政府化。比如对基本药物实现零差率，当时领导的考虑就是15%，那零差率没有多少钱，完全可以补上，可是现实当中根本不是15%的概念，可能要大大的高于多少倍。所以我就觉得可能这个问题真是挺复杂的。
刘国恩：王司长提的这个问题其实也是非常明智的，她上午没有来参会，但是事实上上午我们山东省的于处已经说了这个问题。就她们地方政府来看，举一个例子，医院零差率取掉以后，损失的靠政府补贴的15%是回不来的，不是几百万，而是几千万的数字，和你刚才讲的是一模一样的。中央政府的领导对下面的情况掌握的还是比较到位的。
这里还有一个问题，问商务部的王处长，你刚刚提到了要建立现代药品流通体制，特别指出了在行业集中度上面应该向发达国家看齐。那么商务部会不会关注避免在局部地区出现垄断呢？推进行业集中度？
王胜利：有利于公平竞争的行业集中度，中国目前行业的集中化水平离垄断还很远，但是肯定会关注，这是毫无疑问的。我估计我们今年规划，如果年终出台也是五年的规划，如果一些指标的设计比较合理的话，那么也得在五年之后可能才会谈垄断的问题。简单说一下。
刘国恩：下面这个问题是提给李宪法主任的，大家知道李宪法主任是我们国家开展药品招标采购最初阶段的执笔人之一。从李宪法主任长期对中国药品招标采购的政策制定和研究角度来看，你如何评价现在的国家药品招标采购出现的这么多的问题？与你当初参与设计的时候有多大的差距？并且这么大的差距你认为是因为政策本身错了，还是因为在执行过程当中出了很大的偏差？再补充一句，我所知道的李宪法可能是在早期被誉为中国招标采购第一人，所以他很有权利来回答。
李宪法：对不起刘教授，王司是我的老领导了，你提的问题很尖锐，你说王司我说吗？
王玉洵：没关系，这个政策也不是我设计的。
李宪法：其实我非常想说，但是很难说清楚，实际上最初的政策设计不光是王司提的。我提几条，第一条，我认为药品集中采购方向是正确的，对政府来说这件事不可不理，无论我们现在遇到了多少麻烦，我认为我们都不能放弃在公立医院建立集中采购制度的努力。
第二个看法，我认为我们有关部门应该承认现在各地推行的所谓的集中采购不是真正意义上的集中采购，它是什么呢？实际上大家都明白，它就是地方政府主导的市场准入和第二次定价。我们应该把地方政府的准入限价和药品集中采购区别开来，然后这件事我们才能够把它说清楚。
我认为在目前流通秩序混乱、药品价格虚高的市场环境当中，现在地方政府为了保护患者的利益，去主导市场准入和第二次定价，他有必要。可是挂网限价和集中采购不是一件事，从挂网限价到集中采购我们还有很长的路要走。猎头公司.
我相信如果我们要是抓住新医改提供的公立医院改革这个历史性的机遇，要是我们真的能够把公立医院，就是王杉院长现在你们要面对的我们公立医院的体制和机制问题解决好，我认为现在建立药品集中采购制度的条件已经基本上成熟了。
可能今天上午陈文玲司长已经向大家做了一些介绍，比如说刚才王处长回答的那些问题，如果我们现在去提高药品流通的市场集中度，下一步会不会出现一些行业的垄断和新的不公平的竞争？实际上就在上海的闵行，当然他只是一个很小的行政区，他们就是下了决心走了一步，动了全区21家公立医院药品采购制度，把现在的流通方式导入进来，重构了公立医院药品采购的体系。
最后的结果是什么呢？别的我们不说，就王处刚才你关心的题目，在闵行现在已经有了一个结论了，闵行截止到2009年年底，他的市场集中是一个什么状况呢？就是在闵行的21家医疗机构销售量最大的、排名前三的企业市场占有率超过了90%。没有什么新的不公平，国药的王总我听说你们订购了桁条（音），假如这个信息是真的，那么他就有了一个新的市场集中度指标，在闵行现在销售量最大的排名前三的企业，市场集中度95%，完全就达到了美国的水平。
所以这些东西不是可望而不可及的，现在关键是我们有关的部门能不能面对现实，下决心把我们做了这么多年的招标限价转向真正意义上的公立医疗机构的招标采购制度的改革，我的看法完了，谢谢。
王杉：我补充一下，我们医院是10家供应商覆盖了我们的90%。从低值耗材以前是300家，现在我们给它弄到一家配送上，9个月省了120多万。这是低值耗材，9个月省了120多万。另外我特别同意李教授的观点，这得加大力度，我听说前一段时间北京想把它集中到七家，结果这件事被推下去了，十家。一开始我听说是七家，我一看我们都在里边，不太理想。我就补充一点数据，是能做到，而且对我们末端的都是有好处的。
刘国恩：还有一个问题是提给王宏志的，听说你们在有一些城市推出新的医药招标采购的模式？其中包括成都，听说你们的新模式已经能够克服以前模式的诸多问题，请您简要谈一下你们的新模式是什么。
王宏志：本来我是来学习的，但是刘教授也希望我能跟大家交流一下。刚才那个问题我不知道是通过什么渠道得到这个消息的，我们也是一家企业，我们怎么能有这样的权利主导招标呢？这肯定是不准确的说法。严格来说现在是成都是由政府部门进行的，配合他广泛公开的情况下药品采购新的探索。作为国药控股和其他的所有企业一样，我们参与这个事情，应当来说中国医药前十名的企业都参加了，大家都是作为参与者参与这个事情的。
就刚才提到的几个问题我想说一下我的看法，比如刚才提到的关于60天回款的问题，也正是在成都我们跟有关银行在接触，因为银行也是被选择的对象，大家有一个问题，他们不理解，中国建设银行说为什么其他行业没有像医药行业回款周期这么长？什么原因？比如说家乐福、沃尔玛也是非常强势的终端，他们的回款周期为什么没有那么长？他们说在其他的行业拖欠货款最终的成本是要由买方来承担的，但是为什么医药行业不是这样的？这里面有一个很关键的问题，就是我们医疗机构的价格加成的问题。
在其他的行业拖欠以后是要承担成本的，而在医疗行业你拖欠之后，你把价格提高之后，医院是获利的。所以我想提醒一下，当我们要解决医疗机构回款难的问题的时候，去职责拖欠，或者采用行政的手段可能不如从激励机制上把它解决。
针对这个问题，我也想再谈一下关于药品采购制度的问题，我们也是作为一个参与方分析了目前我们药品的集中采购制度。我们知道一个制度的设计应当大概包括几个环节，比如我们的目标是什么，我们的计划是什么，我们的组织是什么，我们的激励是什么，最后我们是如何评估的，这几个要素应该是必须的。如果我们拿这样的系统分析一下我们现行的药品采购制度的话，我们非常惊奇的发现对每一个环节都存在着问题，其中最核心的就是激励的环节。
以前我也参加过一些药品的招标采购活动，有一个地方负责带头砍价的，当地最大的院长，他的身份是当时的人大代表，马上要到北京参加十七大了。他主导的招标采购的议价你可想而知是什么结果了，是价格下降的幅度比较大。砍完价格之后跟我们说了这么一句话，我这一年亏损了几千万，什么问题？我们分析了一下，在目前的药品招标体制的情况下，我们的医疗机构数家各大机构，我们的药品招标产生了降价，越降价体制就越难把握。
在政策上要降低患者的负担，对医院院长的各种各样的考核制度，另外一方面经济上的激励，越降价让他的收益越受损。当我们的砍家的人不都是十七大代表的时候，政治上的机遇弱于经济上的机遇，所以最终导致我们现在的招标制度，我们的激励制度是负的，也就是我们的激励机制是让采购人往相反的方向努力，这是目前我们招标制度存在的很核心、根本的问题。医药猎头.
那么谈到这里也谈谈第二个问题，就是关于我们医疗机构的药品加成制度，到底什么样的制度是更合适的，我们刚才提到了顺加价制度，但是他们和医院是同盟的关系，他们希望价格越高对医院有利。还有一个最高限价准则，实际上我们刚才山东的卫生厅谈的问题是什么，就是在基层治疗机构实行的是最高限价准则，在政府控制的最高限价的基础之上，我医疗机构砍下来的价格就是我们的收入，对下限是不受限制的。所以应该说基层医疗机构普遍的加成在40%左右。现在的问题就出现了，我们现行的基本药物执行制度，我们的价格有没有大幅度下降，如果没有，我们单个的机构把加成达到了40%，我们为什么全省没有下降？说明我们现很的基本药物采购制度，我们的议价能力可能弱于单个卫生院的院长。
那么医疗机构和医生之间是同盟关系，那么如果相反的话他们就是制衡的关系。那么到底应该先保证医院的利益，还是先保证医生的利益？是政府更能够约束医生还是医院更能够约束医生？我们再谈另外一个制度选择，就是零差率。
给大家举一个例子，我们的集中采购制度是2000年左右开始的，“721”事件发生在2006年，也是我们政府部门集中招标采购的结果，法庭审理的结果，过程是什么呢？有一个环节加成580%，另一个环节加成了60%，最后医院加成了20%。从这个流程来看，如果我们的制度不能把580%的库存有所触动，仅仅在医院的部分，对我们整个过程当中能够起到多大的优化呢？
所以从这个情况来看，我认为在零差率的情况下，医生跟医院之间的关系实际上是把医院本来可以制约医生的制度给抹杀了，变成了医院放任医生。你们真正看一看各地的结果，药价究竟降多少。所以在目前的情况下，采购到底以省为单位还是质量优先或者是价格优先，这是一个方面，可能更根本上还是利益上的问题，其中有一个很重要的内容就是医疗机构价格加成制度究竟选择什么样的制度，谢谢。
刘国恩：正好这边有一个问题，医生和医院共盟的关系使得我们的招标采购政策更好相反，我们的吴久鸿是药剂科的主任，是药剂师，是我们在药品招标采购里面的专家库里面的核心成员，可能也参加过药品招标采购，你对王宏志刚才的发言，顺加价再加上你们药剂师和专家、医院共盟的关系，是招标以后的价格还是不招的价格？
吴久鸿：其实于司长之前在一个会上说过，实际上不在于15%的加成率，真正的问题在于个人代理。如果不打破个人代理，那一部分才是真正使得药品扭曲导向的使用，并不在15%。其实医院现在也并不靠15%来挣钱，医院可能检验、放射，其他的费用占的比例更高。其实药品他买来还有很大的成本，其实并不是靠这部分。当然他说的我也是认同的，我是这么想，我觉得实际上我们招标现在的问题是出在价格上，质量没有得到保证，其实安全合理的用药是最重要的。
但是现在我们招标可能忽略了质量，或者是质量不好界定，价格好界定，首先是砍价，砍了价就对招标有多大的贡献。实际上质量没有控制好，像你说的“721”的事情，现在我们出了这么多的事件，很多都是药品质量的问题，而且还有费用的问题。
我们招标的大部分的价格可能定的是合适的，但是有一些假如不合适了，当然不是价格的问题，而是使用的问题。现在的药品发改委定价只是定的医保目录的价格，实际上大部分的药品还是企业自己定价，是这样的情况。
另外在药品使用的时候，我们看看大医院，包括北京、上海和广州有这样的事情去显示的，我们要排名前十位、前二十位的排名，我们和国外是不一样的，我们的排名和疾病流行谱是不一样的。有一次我们做了一个项目，我发现在社区的用药排名更合理，社区的用药都是心脑血管用药、糖尿病的用药，反而社区用药更合理。为什么？我当时在想是我们三甲医院医生没水平吗？还不如社区医生？不是，是社区病人就需要这样的药，他只能开这样的药。
但是在三甲大的医院，可能是有一些药我们看到用量高的，可能是我们说的安全无效的药，可能是维生素，各种转化糖，这种占用了我们巨大的资源。那么这些药可能排名前几位，这些药不一定是必需的，但是占了很大的资源，如果不把这些打断了，体制是不好建立的。我们看美国人好像挺傻的，可是他遵从那个制度，结果就不一样了。
刘国恩：下面这个问题是提给李宪法老师和王胜利处长，你们都谈到了现代化物流企业的构想，你们对现代化物流企业是如何定义的？难道几台车、几间库房就能称为现代物流吗？
王胜利：您是专家，得问您。
李宪法：因为我的研究方向一直都是医疗机构的财政供应体系。现在我认为在我的研究方向上，现代物流就是利用现代药品的流通方式，去改造我们公立医院传统的药品采购供应体系，然后和他相关的这些管理思想、业务理念和我们的信息技术匹配，这就是我理解的现代物流系统。
实际上刚才我提到的集中采购这项政策的异化，当然了，我们现在来看十年以前做的政策安排，可能大家都感到始料不及。为什么呢，十年以前我们设计的那个集中采购政策，他一出手很快就被异化了，我们事先设定的政策目标始终不能达成。现在包括我们的于司，我们整个的医药行业对长期以来药品集中采购的批评，严格来说他是被异化了的集中采购的批评，而不是对集中采购本身的批评。
我们政府现在进行的很多政策调整，我认为就是将错就错。其实我们要做的是什么？2001年全国推行药品集中采购的会议上，当时卫生部的王副部长在会上有一个非常重要的讲话，他就讲到为什么我要去做药品集中采购，因为这和现代的物流有关系，为什么呢？王部长大致的意思是现在卫生部要推动药品集中采购这项改革，目的是什么呢？不是纠风也不是降价，他要干什么？就是要改革我们医疗机构的采购制度。就是要在我们的以来机构建立符合国际惯例和市场经济体制要求的一种采购制度。然后就是要实现医疗机构药品采购的专业化、社会化和信息化。
我个人认为，我们即使是今天，把王部长的讲话拿出来在这个论坛上重新再宣读一遍，可能大家还认为他有很强的针对性，如果现在我们不能让我们公立医疗机构的采购供应体系符合国际标准，就像王院长刚才介绍的，他做的这些努力几年以前我都听王院长介绍了。如果我们不是所有的公立医院都在朝着这个方向努力，我们现在就是在做什么呢？地方政府的准入和限价从物流的角度上看是什么？他是对医院采购环境的优化，也是医院采购权利的转移。
如果现在我们把功夫都下到环境的优化和权利的转移上，当然我不是否定这些东西，我们不去在现代物流上下功夫，我认为现在我们的集中采购做了十年，做得大家都不满意，我相信王司长也不满意。如果这个问题不能解决，那有可能再过十年我们回过头来还要面对当前在我们的药品流通体系上存在的这些问题。
所以现在医药物流对我们来说不是一个遥远的梦想，实际上我了解的情况，我们一些有现代管理理念的医院院长，我们卫生行政部门的负责人，实际上早就开始了在这个领域的努力，并且现在我认为他们已经取得了突破性的成效。比如说什么是现代物流，我们不需要在这讲概念，大家如果要去上海的闵行区去看一看，看一看现在闵行区的医疗机构的药品采购供应运行机制是什么，那什么是现在医药物流，我想不用多说大家都明白了。
现在他有几个关键点，第一个就是如何利用我们以省为单位的集中采购，通过单一货源的方式让我们的医疗机构和上游的企业建立真正意义上的买卖合同，这是第一点，让我们的商流通过药品集中采购得到有效的整合。第二点，我们应该按照国发8号文件提出来的愿景，干什么呢？就是要做我们公立医疗机构的服务外包。当然，首先是这个物流资源的整合和外包。
下一步我们的医院要上管理，刚才于司提到国有企业的改革从哪起步，从解决企业半社会企业。现在闵行就从根本上改变了我们的物流体系，就是做了外包，把医院的库存全部交给了上游企业，当然在现代的物流体系当中这是一个很普通的东西。可是我们一个有组织的，在一个地市级的行政区的范围内进行物流外包的尝试，这还是第一位。
有了这种机制，刚才王处说的现在流通的组织化程度不就提高了吗？现在在闵行企业不需要再等医院的定单了，因为他现在对医院使用的所有药品都做了库存的上线和下线的设计。并且医院打开了他的信息系统，然后企业只要看到这个药品的库存达到了下线水平，他自动的预警，企业就按上线来捕获了。然后在这个基础上，上游的企业和医疗机构实现了共赢，因为库存同步最小化。刚才王院长提到了，他的库存可以降低60%，我认为这一点都不夸张，因为闵行去年库存的周转率已经将近30，比全国的平均水平高太多了。
如果我们现在所有的医疗机构都能够这么做，我们要想一想我们在整个的物流过程当中能节约多少，这是第二点。就是服务外包，并且下一步一旦要是取消药品加成，那么我们的医药药剂科会从医院的内部中心变成成本中心。
刘国恩：如果是按照你的构想，这里有一个关键问题，就是如果我们要把医院的物流服务成熟外包提高整体运行能力，这个大家都认同。现在有两种实际的模式在发生，一种就是服务外包的业务，我的理解应该是医院和物流公司，或者是流通公司之间的市场行为，就是我们之间的买卖，我们医院是要出钱的，那我当然有权决定给谁。而有一些地方是政府决定我们一家，他来决定哪一家机构来给医疗机构配送药品，形成一个政府直接导致。
王杉：我给你讲讲例子，我这都是操作层，我们曾经参观了流通（音）的整个物流线，他都可以管到一个小包装。当时我们看了一下挺好，谈吧，药品我们是没法给他的，他现在用了什么办法呢？他把北京中标的企业买下来了，所以按说他进去，但是他真个的水平确实是比较低的。但是您刚才说的，就是我们能做通的是低耗材，那么根本进不去。
刘国恩：所以现在这个问题很重要，如果我们按照这种理论的话，你是推荐自由的公平的市场决定的买卖关系，还是由一个行政机构来定一家机构，来配送所在地区的所有医院的药品？
李宪法：其实在座各位都明白，现在物流是市场经济的层面，我们的政府行为能够主导整个的药品流通过程吗？比如供应链是什么？供应链是企业竞争的一种组织形式，那现在如果要是我们希望通过药品集中采购，把政府这只手从准入限价继续往前延伸，我们要在管道物流、管道供应链，那意味着什么？就是十前以前一直想做做不成的事，就是药品专营。
所以现在物流供应商管理库存，实际上他就是理念问题，你要是遇到了像我们王院长这样的有改革精神和勇气的院长，他是很容易认同的，这一块的突破不像大家想象的那么难。我说的是供应商管理库存。
第三个一体化供应链，一体化供应链是什么？王院做了他的医院内部的ERP的改造，在原有的基础上往前迈出了很大的一步。可是现在关键是不管你医院做什么，任何一个医院都是一个内部的管理系统，你不能对上游的企业开放。
所以现在我们要做现代物流就必须在我们的公立医疗机构去做他的采购供应信息系统的改造，包括数据采集的方式的改革，刚才王处提到的物联网，实际上利用这些技术是很容易把这些问题处理好的。然后我们只要能够在医院的信息系统安全保密的情况下，让上游的企业可以动态的去监控医院的库存和他的药房的药品的数量的变化，行了，我们的目标就可以实现，实际上做这件事并不难。现在闵行20几家医院在同一个平台运行的非常好，效益很高。
第四件事，现在物流可能最难的就是结算。实际上我认为王司这个部门，他们为了集中采购的按时回款，这些年是操心最多，做的努力最大，可是问题始终解决不了。大家想一想，2004年卫生部的320号文件就要求回款不能超过60天，结果是什么？320号文件发布以后，全国的公立医疗机构的回款时间不是向60天靠近了，而是现在越拖越长，为什么？就是我们现在的制度安排是需要反思的，所有的人都认为这是该做的事，是好事，为什么做不好？就是因为我们的方向选对了，可是路选错了。
结算也是这样，如果我们不把市场机制导入进来，不让王院长感到我现在提前回款，要比我拖他几个月更合算，要是不能形成这样的利益机制，我们永远解决不了这样的问题。所以现在物流医院怎么办？我们必须下决心改，彻底改，把我们现在医院自主的结算机制改成第三方结算。实际上第三方结算，新医改的条件下，在制度安排上没有什么困难，从基层一直到我们的附属医院都很容易做到。
像闵行现在定了一个规矩，他的局长给他上游的企业讲了很多次了，现在我们大家讨论的是60天的回款能不能做到，现在闵行的做法是什么？他说我过去是10天回款，货到10天回款，今年我要改，我的供应链上去以后，我要怎么改呢，企业的回款时间我让企业自己去决定。因为现在我要做物流外包，要做供应商管理库存都要有库存的铺底，如果这个月选择一个月的铺底库存，我对你的回款时间就是30天。
实际上我们要是做了第三方的结算，再加上我们现有的信息网络技术的参与，像这种事很容易做到，并且第三方结算如果要是和采购融资结合起来，大家想想我们现在是用企业的货款，是有成本的，刚才王总讲了，医院占用了企业的货款，从整体上讲如果我们仔细算帐的话，吃亏的肯定是医院。
假如我们把采购融资这个功能给发挥出来，供应链本身就是一种融资的功能，我们能够解决什么问题？就是完全可以通过供应链的融资，医院还可以拿到贷款，并且用这样的东西把我们对企业的资金在用给彻底的置换出来。所以我认为这四件事如果要是做了，我的理解，现代物流在我们医疗机构的应用就形成了一个非常人性运转的品牌。这是我的看法。
刘国恩：非常好。宪法主任是招标采购的领军人物，有很多很有道理的信息，从招标采购的方向来说，路径和信息是偏离了当时的设想，特别是政府在主导招标采购的过程当中的手太长，已经取代了市场本身应该决定很多方面的功能，所以使得最后我们的目标和实际达成的结果相差甚远，我听懂了。
下面的问题是给王司长和王院长的，在你们两位的发言当中都谈到低值耗材集中采购，这没问题，但是为什么对高值耗材一带而过，甚至回避呢？实际上高值耗材在医疗用品采购中越来越大，其中价格虚高，医院在管理方面也存在安全隐患等等，请问你们在集中招标采购中有没有考虑这些问题？
王玉洵：我先说，其实我刚才讲的时候没有回避，可能你们听的不仔细，我们是说的今年集中采购的范围扩大到低值耗材，有条件的省要把高值耗材设备引进来。
而且曾经在2004年已经由卫生部牵头组织了八省市的三大类高值应用耗材的集中采购。2008年的时候，卫生部又委托卫生部的国际交流中心采购了两大类的高值应用耗材的集中采购，这是全国的。所以我觉得我们在提这个要求的时候，实际上高值耗材的集中采购工作早已经起步了。
王杉：这肯定是来自医院的，告诉大家，这是做院长最心虚的，当院长的时候不当回事，一了解这里面的事，躺下睡觉都不踏实了。低值耗材一个亿，高值耗材两个亿，今天北京大学人民医院使用的高值耗材是我在用的，2个亿。如果在过去科学使用和设备处以及财务处之间，没有现代物流，我一直特别同意一定要现代物流。
这还不算什么，大家可能还不知道，其实在医院里，在社会上每一个大中城市一定还存在着一个骨科的整形包，一个包可能值200多万。但是那个包为什么不能在压医院的资金呢？一个包来了以后，一千个病人可能就用一两件，当天还要出去。梳理下来80几个包，严格来讲高值耗材从医院管理来说确实是一个大的问题。
我们花了小半年多的时间，把高值耗材目录才搞清楚，在这中间你打开某些主任的办公室，很吓人的，几十万、上百万的东西在那里。低值耗材也非常可怕，你知道低值耗材在我们梳理的时候，在我们一万两千多品规，我们在用5608个，过去任何品规和价格的变化可能给你带来很大的隐患，比如注射器，如果同样的品规差几分钱，一年下来几十万、上百万都可能。
所以在这里面和卫生部领导在沟通的时候也是说，大家希望下一步有低值耗材目录，是不是也试剂的基本目录。因为试剂里面也面临着很多的问题，很多用量比较少的试剂他不去注册，也许他的销售量不足以弥补他，他不愿意去注册去。
从医院的运营来讲希望把他管好，而且从今年开始我们院内不叫招标了，因为已经招标过了，我们叫遴选。同样的一种品规我们可能是有两到三个专家有一个遴选的过程，所以今后不是由哪个人决定，而是由一套程序来决定的。
这是一个很大的漏洞，谢谢。
刘国恩：谢谢。另外我这问题还有很多，时间不多了，我们要再总结，还是按照上午的做法，我们把最后两个问题留给现场的参会者。
提问：我想问一下，公立医院改革这一块一直在强调民营资本的进入，这个好像在2000年的文件里面也提到，这一次好像提得力度更大一点，您从医院院长的角度来讲，您觉得对三甲医院的可行性，从民营资本的进入方面有没有可行性？
王杉：第一个，我是坚决的支持，一定要社会资本进入医疗，我是坚决的支持。他们老说公立医院怕，我们没有怕的，就像刚才讲的物流的什么融资，租赁融资等一系列现代的手段，用一个现代的机构的话，一定只有好处没有坏处的。我想讲的就是社会资本的进入，真不是洪水猛兽，是好事。
但是我得到的信息是在整个大的文件里头并没有谈，只是说鼓励社会资金办医疗，没谈到社会资金进公立医院，这是总得方案。但是最近我看到北京市的医改方案，很明确的提出一条，就是社会资本参与公立机构医疗机构的重组改制，我真的认为这是一个大的突破，在北京市。全国的文件里面我真没见到，但是在北京市的见到了，为什么？这件事特别重要。
咱们是一个大国，也是发展中的国家，14亿人的医疗包不起来，美国都包不起来，现在的枪械协会的还直要跟奥巴马干呢，逼着我们交保险，他还不同意呢。我从来没说美国的制度好，但是市场的因素绝不是洪水猛兽，一定要用现代的机制进来。所以我个人认为什么时候能让我这样的公立机构也能够引入社会力量进来，那一定只有好处，而且补充政府实际补不了的那一块。
我想对于这一块很好进行规范，社会资本进入公立医院，我有什么样的要求达到了就可以了。而且也不能无限责任，就是他进来以后你可不许出事啊，也不告诉你必须做到什么，就跟现在说的公益性，到底我这个院长走哪步非公益的，实在没有人给我明示，我一直认为公立医院一直在做公益的事，但是你要指明白了。
刘国恩：非常感谢。
提问：再补充一句，上一周新发布的国家，关于2010年到2011年的重点实施内容里面也提到了公立医院一部分转制，这里面有写。
刘国恩：我补充一句，是2009年国家正式的颁发的医改文件里面，已经就这个问题做了非常清晰的定义，王院长可能没有看到，事实上比你当时看到的还要鼓舞人心一点。
他说鼓励欢迎引导社会力量兴办医院，是兴办医院，也就是说他可以办一个新医院，也可以对现有的医院注资。
王杉：我是真的问过相关的人，刚才于司没有点出来是谁讲的，有很权威很决策的人对于改制的问题有说法。
刘国恩：因为关于“兴”字的问题还讨论过，把新旧的“新”改成了兴旺的“兴”。还有一个朋友可以再针对性的提一个问题，这是最后的一个问题。
提问：想问一下王院长，院长的绩效考核有没有？第二个，绩效考核当中您执行新医改政策也好，执行招标采购包括基本药物，在绩效考核当中占几分？谢谢。
王杉：第一个，绩效考核肯定有啊，要求“德能勤纪廉”，大家都知道，肯定有。另外院长任期制，现在我很高兴的提到了院长的职业化。像我是一当院长两个月就把我外科主任免掉了，现在对院长有考核，但是不是职业经理人的考核。
另外关于药品招标采购列入没列入到考核内容，还没那么细，我想北大有一个好处，北大还是兼容并包的。
刘国恩：谢谢。
提问：执行人这边没有任何结果，执行人怎么执行？
刘国恩：谢谢你的追问，因为时间的关系实在要结束讨论了，要是再讨论几个小时大家都能很热烈。
因为这个圆桌对话是今天论坛的最后一个议题，所以我想请我们台上的七位嘉宾一人有两分钟时间，给我们大家做一个有关这个主题的总结性发言，或者是寄语、希望。
王玉洵：我觉得医药购销当中的不正之风的存在是一个比较复杂的问题， (来源：网易财经)
京公网安备 110105001605号