步入2024年，1月的上海，各大医院里，“一个月为限”的规定让召开药事会成了一件事。2024年1月1日起，新版国家医保药品目录在全国范围正式执行。此次国家医保药品目录调整共新增126种药品，涉抗肿瘤、罕见病、慢性病、抗病毒等疾病领域用药，通过医保谈判平均降价61.7%。换言之，老百姓能以更实惠的价格吃上这些经国家谈判纳入医保的新药、好药。也因此，各大药企进入“忙到飞起的1月”，跟进全国各地医保目录落地情况。“时间就是金钱！不然，转眼到6月，新一轮国家谈判开始，老目录药品要么进院、要么出局。”一名医药界人士对记者说。如此紧迫？这些年，大众对国谈药“灵魂砍价”的场面很熟，而医药人关心的是“故事的下半篇”。
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当一个个创新药过五关斩六将，经历一分一角的价格谈判，千辛万苦进了医保时，这往往被认为是谈判胜利的“终点”、患者获益的“起点”。而现实是，国谈药进了医保，还面临进医院的“最后一公里”。故此，曾有人感叹，国谈药“进得了医保，进不了医院”。国家医保目录谈判已走过五年，国谈药的落地情况到底如何、难点在哪、有何进展？记者展开调查。“进院焦虑”：闯过谈判，却敲不开医院的门？最近，国家医保谈判的一段视频在网上热传：一款国产糖尿病原创新药经多轮砍价，从原价每片15元降至5.39元，降幅达到64%。这款国产新药名叫多格列艾汀片，已进入最新版国家医保药品目录。新目录自2024年1月1日起执行。在上海，已有糖尿病患者吃上这款创新药。“上海的环境比较给力。目前，各地落地情况还不好说，但这几年情况整体在好转。”一名药企市场准入负责人告诉记者，从新目录开始执行，到老百姓能用上，中间还有一个过程，并非1月1日零点一到，患者就能去各大医院配上药了。这就是国谈药落地“最后一公里”。2018年国家医保局成立以来，医保药品目录实现“一年一调”，到今年已开展五轮药品目录谈判。五年里，越来越多的新药、好药及时纳入医保目录。
然而，中国药学会2021年对1420家样本医院的一项调研显示，2018年至2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，进入医院的仅25%。2023年底公布的新版国家医保目录中，15款罕见病药物谈判成功。也因此，2023年被誉为罕见病药物“国谈大年”。“就怕看得见，用不上。”罕见病患者组织代表叶子（化名）对记者说。2023年，由罕见病公益组织寇德罕见病中心发布的《“破局最后一公里”——罕见病国谈药落地情况调研报告及政策建议》谈到，当高值罕见病药物通过国谈进入医保目录，让患者看到希望、可以畅想未来的同时，如何保障患者用药成为关键问题之一。
有人因此感叹，一个潜力新药闯过研发转化的“死亡谷”、闯过毫厘必争的谈判，最终，却敲不开医院的门……这种情况投射到医药人士的身上，构成了一种隐隐的“进院焦虑”。以“上新”促创新，政策暖风为何落地遇冷？是药不好，医院不愿意进吗？国家医保部门相关负责人曾言，在进行谈判药品时，疗效和价格都会仔细权衡，“也是在一定程度上替大家选药，国谈药是性价比最高的。”这名负责人同时谈到，影响医院选择用药的因素很复杂。近年，国家医保谈判向创新药的倾斜明显，纳入目录的药品多为两三年内上市的新药，国家以“上新”促创新的信号强烈。有医药专家更与记者谈到：近两年，“灵魂砍价”其实少了，“温和谈判”多了，就是更希望“让有价值的创新药得到与其价值相匹配的价格”，寻求价格与创新之间的“最大公约数”。
对于政策的风向，企业不仅敏感，而且十分关注。“中国建起了覆盖14亿人口的全民医保，如此成就、如此庞大的市场在世界上绝无仅有。而我们的药品涉及肿瘤、罕见病等，很多是高价药，可以说非常‘依赖医保’。要老百姓自费10万元、20万元买药治病很难，他们很可能就不用这个药了。”跨国药企市场准入负责人西文（化名）告诉记者，该企业自2017年参与国谈，到今年，已有十多个药品进入国家目录，基本都降价50%。“我们‘以价换量’，就是为了进入这个全球最大的医疗保障体系，换取更大的市场份额。我想，国家花大力气争取到这个优惠，也希望老百姓能真正用得上。”西文说。既然是新药、好药，怎会落地“遇冷”？千头万绪的问题，似乎聚拢到医院。
谈及国谈药“进院难”，上海市医疗保障局相关负责人分析，原因主要有三。第一，市场竞争原因。用当下时髦话说就是“赛道很卷”，比如，国内获批了十多种PD-1免疫抑制剂，医院选择余地很大，通常同类仅会选择一两种。第二，医疗角度原因。此前很长时期里，药品通过药监审批上市到进入医保目录往往需要五至八年，而如今，上市一两年就可以进入医保目录，有的甚至半年，而医生接受新药本身也有一个过程。第三，医院管理方面的原因。一些医疗机构以用药总品种数量限制、“药占比”以及“医保费用总额限制”等为由，对国谈药进院态度复杂。新的示范，为国谈药落地再推一把正是在这样的背景下，“解法”对应而去。
根据《关于重申加快推动创新药械临床应用的通知》，上海市医保局会同上海市卫健委、上海申康医院发展中心进一步加大医院召开药事会和创新药入院的督查考核力度，要求定点医疗机构应在药品目录发布后1个月内，及时召开药事会议，做到“应配尽配”，对暂时无法纳入医院用药目录，但临床确有需求的新增药品，建立绿色通道纳入临时采购范围。今年1月10日，新国家医保目录实施第10天，上海市医保局联合市卫健委、申康中心举行了一场医院与医药企业的“见面会”，32家市级医院分管院长、药剂科主任和部分区属医院分管院长，以及28家相关产品新纳入国家医保目录的上海医药企业负责人与会。“我们希望构筑一个多对多的平台，让医院了解企业的产品，加速国谈药进入临床让老百姓用上。”市医保局相关负责人对记者说，这样的“路演”是一次探索，更希望成为一种示范，在市区层面接力下去。见面会上，相关主管部门负责人再度重申：创新药械临床应用纳入卫健部门相关专业质控考核，对各级医院的用药目录品种数不设数量限制，各级卫健、医保行政部门不将医院药品配备数量列为考核指标，医院不得以用药目录数量、“药/耗占比”等为理由限制创新药械配备、使用；医保部门对新增谈判、竞价药品前三年实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算，第四年按前三年最高一年使用情况纳入总额预算测算基数；医保部门在DRG/DIP支付方面对创新药械予以倾斜，提高新技术应用病例支付标准，新技术应用高倍率病例不设控制比例，成规模新技术应用可独立成组……“这都是希望解除医院引入国谈药的后顾之忧。”在场一名医药企业负责人对记者说，“在上海，我们感受到了多方为解决国谈药落地的诚意与决心。”构建“双通道”模式，为打破医院顾虑出新招医院还有什么顾虑？适逢1月中旬，当记者问起药事会时，多名医院药剂科主任都不约而同地表示：“不太好说。”医院的药事会——国谈药落地“最后一公里”上的最难关，到底是一个什么样的会？药事会的全称是“药事管理与药物治疗学委员会”，会议承担的一项重要任务，就是投票决定医院的常备药物供应目录。2018年药品国谈制度常态化以来，国家医保目录年年更新。但一款国谈药的协议有效期仅两年，这就意味着，药企必须全力冲刺进院，药事会的地位也因此变得突出。为保障国谈药进院，让患者尽快用上创新药，从中央到地方，政策频频，方向大致为两类：一是医保督促医院必须及时召开药事会，一是卫健部门放开医院配备药品数量的隐性限制，力图减少医院引进新药必须剔除老药的顾虑。然而，医院对国谈新药的入院依然“不积极”。“不少医生习惯用‘老药’。而且，这些金贵的创新药往往需要更好的物流、储藏条件，在院内药品零加成的背景下，这些对医院来说都是新增成本。另外，医院这些年要应对‘国考’等大小考核，在‘药占比’‘次均费用’方面都要顾及药品价格。”一名药剂科主任说，医院也体验着处在夹心层的困境。面对医院的种种顾虑，国家医保部门联合卫健委印发文件，一条新通道出现。简言之，就是将零售药店纳入谈判药品的供应保障体系，与医疗机构实行相同报销政策，简称“双通道”模式。这也被视作打通国谈药落地“最后一公里”的新通道。随着最新医保目录发布，地方医保局纷纷调整“双通道”管理药品名单。
2023年12月29日，上海阳光医药采购网公布上海市纳入“双通道”管理的药品名单，共计503个品种。“三医”联动，合力解题正在进行时在中国，长期以来，90%的药品处方由医院开出。因而在业内看来，“双通道”的开辟意义深远，为广大零售药店带来更多药品品种、客流量，带来更大的发展空间，也为医院药品储备、门诊开方减压。可在实操层面，“双通道”并没有想象中那样顺畅。记者走访药房发现，药店为承接“双通道”职能，要配备药学专业人才、完善信息平台对接等，这并非朝夕可及。更紧要的是，医院的电子处方流转到药房也不容易。有医生直言：医生不太愿意让处方流转到药房，“发生用药安全问题算谁的？！”“双通道”、药事会遇到的问题，似乎都是国谈药“落地难”进程上的表面现象，不是因，恰是果。有专家直陈：“当医院用药数量限制、对国谈药的药占比、医保总额限制等约束一一去掉，一些医院依然以此为由回绝，这背后是思维上的惯性、惰性，还是什么其他的隐形障碍？”解决问题，需要一股韧劲。
在上海，医疗、医保、医药三股力量合力解题，“下半篇的故事”还在继续。临近1月下旬，申康中心传来消息：已有十多家市级医院召开了药事会。对西文来说，眼下就是紧跟自家药品的“上会”进程，因为“上会”只是开始，还得“过会”。“上海的速度非常快，让我们可以腾出更多精力，跟进全国其他地方的情况。”西文的感受，在数据上有更直观的体现。上海医保局相关统计显示，2023年，上海医院采购国谈药金额已超过100亿元。“国谈药使用从最初的10亿、15亿，到如今的百亿，从绝对数看，这个体量在全国领先，也说明政策的积极意义在显现，更多老百姓用上了国谈新药、好药。”市医保局相关负责人告诉记者，看起来，医保基金多出了钱，但患者获益了，医生治疗水平提升了，企业发展了，经济好了，医保筹资水平进一步提升。这是“花小钱、算大账”的事。这个逻辑，也是上海推进国谈药落地的底气。推进国谈药落地，是一个难题，看似症结在医院，但多名医药专家向记者强调，“这不只是医院的问题”。
来看一组业内最新数据：在我国，生物医药企业的资金来源正发生深刻变化，从此前多年由股权融资提供90%以上的资金，在短短一两年内，到2023年形成了由股权融资、资产交易、药品销售接近“三分天下”的格局。“这实际上提示了药品销售在支持创新发展中的支撑作用，更说明这些年，包括国谈等在内的新政环境对创新的支持效应正在显现，让企业有更大的能力去投入创新研发、去‘出海’。”业内分析，往深看国谈药落地“最后一公里”问题，其中还涉及到对公立医院的重新认识，包括公立医院到底是公益性的还是营利性的，以及如何认识、评价公立医院在支持生物医药创新进程中的作用、价值。而这背后，需要医疗、医保、医药的“三医联动”，发挥政策的指挥棒效应。三甲医院林立的上海，也是国内患者重要的就医目的地。国谈药落地“最后一公里”的上海解法，还在进行中。
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